W latach 2001 i 2002 pojawiły się wyraźne problemy w funkcjonowaniu niektórych kas chorych, dotyczące wzrostu zadłużenia i utraty płynności finansowej. Szczególnie było to widoczne w regionach dotkniętych wysokim bezrobociem i związane było z niższą ściągalnością składek. Problemy te zostały zauważone zarówno przez pacjentów (limitowanie świadczeń, zapisy, kłopoty w dostępie do specjalistów), jak i pracowników służby zdrowia (ograniczenie nakładów). Wyraźnie były widoczne dysproporcje pomiędzy zakresem i jakością świadczeń udzielanych pacjentom należącym do różnych kas chorych. Sytuację może obrazować rozpiętość rocznych wydatków ponoszonych przez kasy na pacjenta w roku 2001 wynosząca od 590 do 762 złotych. Tendencja ta w roku 2002 uległa pogłębieniu. Wyraźnie ujawniły się negatywne efekty błędnej decyzji rządów AWS/UW, jaką było powołanie zbyt dużej liczby podmiotów administrujących składkami ubezpieczonych. Zupełnie wystarczająca byłaby liczba 4-5 podmiotów, odpowiadających makroregionom. Gospodarowałyby lepiej powierzonymi funduszami, a w przyszłości mogłyby skuteczniej konkurować z prywatnymi firmami ubezpieczeniowymi. Być może, intencją ówczesnego ustawodawcy było powołanie podmiotów słabych finansowo, które mogłyby łatwo w przyszłości zostać przejęte przez prywatne, głównie zagraniczne jednostki ubezpieczeniowe.
Zbyt duże rozdrobnienie doprowadziło do ponoszenia niepotrzebnych wydatków na sferę administracyjną (opracowywanie niespójnych planów polityki zdrowotnej, standardów opieki medycznej, przerosty zatrudnienia, opracowywanie odrębnych i niezgodnych systemów informatycznych itd.) i zbędną infrastrukturę.
Obłędność sytuacji była widoczna szczególnie w roku 1999 w jednostkach wysoko specjalistycznych, które kontraktowały usługi medyczne ze wszystkimi kasami chorych, napotykając na 17 różnych wersji wymagań w konkursach na świadczenie usług i tyleż różnych systemów rozliczeń wykonanych świadczeń, w tym systemów informatycznych. Później sytuacja zaczęła się powoli poprawiać ? następowało stopniowe ujednolicanie wymagań i systemów rozliczeń. Jednak mimo wzrostu nakładów na służbę zdrowia w latach 1999 (21 mld 536 mln zł) ? 2002 (28 mld 822 mln zł) nie obserwowano znaczącej poprawy, a pod koniec roku 2002 nastąpiło drastyczne pogorszenie kondycji finansowej kas chorych.
W kampanii wyborczej do Sejmu w roku 2001 koalicja wyborcza SLD/UP zapowiadała zmiany krytycznie ocenianego systemu. Na wniosek Ministra Zdrowia Mariusza Łapińskiego rząd przyjął projekt nowej ustawy, który zakładał przywrócenie odpowiedzialności rządu za opiekę zdrowotną i zastąpienie licznych kas chorych jednym podmiotem.
23 stycznia 2003 roku Sejm uchwalił nową Ustawę o Powszechnym Ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zmieniając funkcjonujący system. Na ich miejsce powołano państwową jednostkę organizacyjną mającą osobowość prawną o nazwie Narodowy Fundusz Zdrowia.
Teoretyczne zalety i fatalna praktyka
Projekt utworzenia NFZ został krytycznie przyjęty przez środowisko medyczne. Niemniej ma on pewne długofalowe zalety, które należy podkreślić wbrew opiniom środków masowego przekazu, sugerującym, że zmiana zasad finansowania służby zdrowia służyła wyłącznie prywatnym interesom ministrów Łapińskiego i Naumana.
Po pierwsze, jednolita struktura jest w stanie efektywniej wydawać pieniądze. Tańsze jest przeprowadzenie np. jednego dużego przetargu, niż kilku mniejszych. Dostawca sprzętu czy leków jest w stanie zaproponować niższe ceny w przypadku większego zamówienia, niż kilku mniejszych, dodatkowo nieskoordynowanych i rozciągniętych w czasie.
Po drugie, jednolita struktura jest w stanie zapewnić długofalowo zachowanie jednolitych standardów świadczenia usług i stosowanego sprzętu, stawianych świadczeniodawcom wymogów, stosowanych systemów rozliczeń, co będzie prowadzić do obniżenia kosztów jednostkowych, jak również sprawniej może wykryć nadużycia, oczywiście, pod warunkiem posiadania odpowiedniego systemu informatycznego.
Po trzecie, jednolita struktura, właśnie taka jak NFZ, łatwiej jest w stanie wywiązać się z zapisanych w Konstytucji obowiązków władzy publicznej dotyczących ochrony zdrowia. W szczególności chodzi o zapewnienie równego dostępu do świadczeń finansowanych z funduszy publicznych oraz obowiązku stworzenia przez państwo efektywnego systemu ochrony zdrowia i nadzoru nad nim (art. 68 pkt. 1 i 2 Konstytucji). Obie te funkcje z założenia muszą być realizowane głównie przez władze centralne, poprzez instytucje o charakterze centralistycznym. Obowiązujący wcześniej system kas chorych jeszcze jaskrawiej tych wymogów nie spełniał. Niestety, nie znalazł się nikt, kto by wcześniejsze regulacje zaskarżył.
Po czwarte, jednolita struktura, zasobna w fundusze, byłaby w stanie efektywniej konkurować na rynku z prywatnymi, głównie zagranicznymi firmami ubezpieczeniowymi, które w przyszłości będą świadczyć alternatywną możliwość ubezpieczeń zdrowotnych.
Ze względu na fatalną praktykę realizacji idei Narodowego Funduszu Zdrowia w pierwszych dniach stycznia br. obserwowaliśmy wielki bałagan związany z podstawową opieką zdrowotną (POZ) oraz z orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego.
Przyczyny powstałego stanu rzeczy to: błędy rządu i Sejmu, związane z procesem legislacyjnym dotyczącym ustawy, niekompetencja i rażące błędy Krzysztofa Panasa, b. prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jakie powstały w czwartym kwartale 2003, błędy Ministra Zdrowia w ocenie sytuacji pod koniec roku 2003.
Błędy dotyczące legislacji dotyczyły treści ustawy o NFZ i trybu jej wprowadzenia, tj. nieprecyzyjności zapisów, niejednoznaczności wprowadzonych pojęć, braku należytej kontroli nad gospodarowaniem środkami publicznymi, kompetencji Ministra Zdrowia w odniesieniu do NFZ, niewykonalność, niejasność i sprzeczność niektórych przepisów ustawy, zaniedbanie zasad przyzwoitej legislacji, nierównego traktowania stron oraz zbyt krótki okres przejściowy przed wejściem ustawy w życie, uniemożliwiający efektywne przekształcenie.
Zbyt duże rozdrobnienie doprowadziło do ponoszenia niepotrzebnych wydatków na sferę administracyjną (opracowywanie niespójnych planów polityki zdrowotnej, standardów opieki medycznej, przerosty zatrudnienia, opracowywanie odrębnych i niezgodnych systemów informatycznych itd.) i zbędną infrastrukturę.
Obłędność sytuacji była widoczna szczególnie w roku 1999 w jednostkach wysoko specjalistycznych, które kontraktowały usługi medyczne ze wszystkimi kasami chorych, napotykając na 17 różnych wersji wymagań w konkursach na świadczenie usług i tyleż różnych systemów rozliczeń wykonanych świadczeń, w tym systemów informatycznych. Później sytuacja zaczęła się powoli poprawiać ? następowało stopniowe ujednolicanie wymagań i systemów rozliczeń. Jednak mimo wzrostu nakładów na służbę zdrowia w latach 1999 (21 mld 536 mln zł) ? 2002 (28 mld 822 mln zł) nie obserwowano znaczącej poprawy, a pod koniec roku 2002 nastąpiło drastyczne pogorszenie kondycji finansowej kas chorych.
W kampanii wyborczej do Sejmu w roku 2001 koalicja wyborcza SLD/UP zapowiadała zmiany krytycznie ocenianego systemu. Na wniosek Ministra Zdrowia Mariusza Łapińskiego rząd przyjął projekt nowej ustawy, który zakładał przywrócenie odpowiedzialności rządu za opiekę zdrowotną i zastąpienie licznych kas chorych jednym podmiotem.
23 stycznia 2003 roku Sejm uchwalił nową Ustawę o Powszechnym Ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, zmieniając funkcjonujący system. Na ich miejsce powołano państwową jednostkę organizacyjną mającą osobowość prawną o nazwie Narodowy Fundusz Zdrowia.
Teoretyczne zalety i fatalna praktyka
Projekt utworzenia NFZ został krytycznie przyjęty przez środowisko medyczne. Niemniej ma on pewne długofalowe zalety, które należy podkreślić wbrew opiniom środków masowego przekazu, sugerującym, że zmiana zasad finansowania służby zdrowia służyła wyłącznie prywatnym interesom ministrów Łapińskiego i Naumana.
Po pierwsze, jednolita struktura jest w stanie efektywniej wydawać pieniądze. Tańsze jest przeprowadzenie np. jednego dużego przetargu, niż kilku mniejszych. Dostawca sprzętu czy leków jest w stanie zaproponować niższe ceny w przypadku większego zamówienia, niż kilku mniejszych, dodatkowo nieskoordynowanych i rozciągniętych w czasie.
Po drugie, jednolita struktura jest w stanie zapewnić długofalowo zachowanie jednolitych standardów świadczenia usług i stosowanego sprzętu, stawianych świadczeniodawcom wymogów, stosowanych systemów rozliczeń, co będzie prowadzić do obniżenia kosztów jednostkowych, jak również sprawniej może wykryć nadużycia, oczywiście, pod warunkiem posiadania odpowiedniego systemu informatycznego.
Po trzecie, jednolita struktura, właśnie taka jak NFZ, łatwiej jest w stanie wywiązać się z zapisanych w Konstytucji obowiązków władzy publicznej dotyczących ochrony zdrowia. W szczególności chodzi o zapewnienie równego dostępu do świadczeń finansowanych z funduszy publicznych oraz obowiązku stworzenia przez państwo efektywnego systemu ochrony zdrowia i nadzoru nad nim (art. 68 pkt. 1 i 2 Konstytucji). Obie te funkcje z założenia muszą być realizowane głównie przez władze centralne, poprzez instytucje o charakterze centralistycznym. Obowiązujący wcześniej system kas chorych jeszcze jaskrawiej tych wymogów nie spełniał. Niestety, nie znalazł się nikt, kto by wcześniejsze regulacje zaskarżył.
Po czwarte, jednolita struktura, zasobna w fundusze, byłaby w stanie efektywniej konkurować na rynku z prywatnymi, głównie zagranicznymi firmami ubezpieczeniowymi, które w przyszłości będą świadczyć alternatywną możliwość ubezpieczeń zdrowotnych.
Ze względu na fatalną praktykę realizacji idei Narodowego Funduszu Zdrowia w pierwszych dniach stycznia br. obserwowaliśmy wielki bałagan związany z podstawową opieką zdrowotną (POZ) oraz z orzeczeniem Trybunału Konstytucyjnego.
Przyczyny powstałego stanu rzeczy to: błędy rządu i Sejmu, związane z procesem legislacyjnym dotyczącym ustawy, niekompetencja i rażące błędy Krzysztofa Panasa, b. prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, jakie powstały w czwartym kwartale 2003, błędy Ministra Zdrowia w ocenie sytuacji pod koniec roku 2003.
Błędy dotyczące legislacji dotyczyły treści ustawy o NFZ i trybu jej wprowadzenia, tj. nieprecyzyjności zapisów, niejednoznaczności wprowadzonych pojęć, braku należytej kontroli nad gospodarowaniem środkami publicznymi, kompetencji Ministra Zdrowia w odniesieniu do NFZ, niewykonalność, niejasność i sprzeczność niektórych przepisów ustawy, zaniedbanie zasad przyzwoitej legislacji, nierównego traktowania stron oraz zbyt krótki okres przejściowy przed wejściem ustawy w życie, uniemożliwiający efektywne przekształcenie.
(?)
Andrzej Zgódka
